Henvisning

Udfyld venligst nedenstående og "Send". Herefter visiteres sagen hos RCT-Mobil/Klinikken-LIVET og henviseren får besked omkring planlægning af visitationsundersøgelsen (en forudsætning for at komme videre med behandlingen) inden for kort tid fra modtagelsen af henvisningen. Målet er at besvare alle henvendelser indenfor 7 dage.

Patientinfo:  
Patientnavn:
CPR-nummer:
Gade:
Postnummer: By:
Telefon:
Mobil:
Kommune:
Information om sagsbehandler:
Sagsbehandler:
Telefon:
Fax:
Praktiserende læge:
Praktiserende læge:
Telefon:
Fax
Henviningsdato: (dd-mm-åå)
Har I en foretrukken tolk? Ja Nej Navn:
Patientens sprog

 

Yderligere info:  
Henvisningsårsag:  

 

Yderligere oplysninger der måtte forligge omkring forløb med trauma, ophold i fængsel, flygtningelejr, forflytninger, ankomst til Danmark og hvad der er foregået siden.

 


:

 











 



















 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hertil